El pie equinovaro congénito

Hoy vamos a hablar del pie equinovaro congénito, algunas características que destaca en estas patologías. Dar las gracias a Javier Navarro González por participar en el desarrollo de esta entrada, por si no le conocéis, es podólogo y fundador de la Clínica Moncayo, ubicada en la ciudad de Albacete. Empecemos un poco introduciendo el tema.

¿Qué es el pie equinovaro congénito?

El pie equinovaro congénito es una de las malformaciones más frecuentes en miembros inferiores; afectando aproximadamente a uno de cada 1000 nacimientos en todo el mundo. Esta patología destaca por la presencia de 4 deformidades en el pie, que son: Equino, cavo, varo y aducción del pie; aunque en los casos más graves se han visto hasta torsiones tibiales.

¿Cuál es la etiología de esta patología?

Realmente no hay una etiología clara sobre estas malformaciones, diferentes estudios han aportado diferentes teorías.  ¿Qué teorías existen?

1.  Antecedentes familiares. Factores genéticos.
2. El uso de los inhibidores de selectivos de la recaptación serotonina. Como es el caso de  antidepresivos en un cuadro clínico de depresión, ansiedad o trastornos de personalidad.
3. Oligohidramnios o disminución de líquido amniótico producida por la realización de una prueba de manera muy temprana.
4. Otras causas como tabaquismo paterno o materno, obesidad determinaron un porcentaje mayor de aparición de pie zambo en el metaanálisis de autores N. Kaushal, D. Scher, J. Blanco et al,  en el año 2018.
5. La posición uterina. Una posición anormal sumada a fuerzas compresivas que soporta en feto durante el embarazo pueden causar la presencia de la malformación.

Clasificación del pie equinovaro congénito

Hay varios tipos de clasificación que valoran la clínica del pie, la función y la gravedad del pie. Hablaré en este caso de la clasificación según la gravedad, en este caso destaca la escalas de Dimeglio et al y la escala de escala de Pirani et al. Ambas escalas son válidas y confiables.

Escala de Dimeglio et al

Esta escala conste de una clasificación de 20 puntos pero cuatro apartados de los 8 parámetros son realmente imprescindibles:

• El equino en el plano sagital.

• El varo en el plano sagital.

• La supinación del calcáneo-antepié en el plano frontal.

• La aducción del antepié en el plano horizontal.

Los primeros cuatro ítems son valorados con una puntuación de 0 a 4, y los restantes de 0 o 1. Los Ítems a valorar son:

• Presencia de pliegue plantar-medial

• Presencia de pliegue en la cara posterosuperior de retropié.

• Cavismo con plantarflexión del primer radio.

• Desequilibrio muscular. 

Los resultados según la puntuación serán:

PUNTOS AFECTADOS	CARACTERISTICAS DEL PIE	GRADO DE LA DEFORMIDAD
0 – 5	Pie benigno o blando	GRADO I
5 – 10	Pie moderado o blando – rígido	GRADO II
10 – 15	Pie grave o rígido	GRADO III
15 – 20	Pie muy grave o rígido	GRADO IV

Escala de Pirani et al

Es un sistema de valoración que consiste que la puntualidad de 6 signos clínicos. Se valora de la siguiente forma:

Los signos se reparten en la siguiente forma:

• 3 signos se repartirán en el retropié: Analizando el pliegue posterior; analizando la rigidez del equino y la palpación del calcáneo.
• 3 signos en el mediopié: Analizando la curvatura del borde posterior, pliegue medial y la posición de la parte lateral de la cabeza del astrágalo.

Esta escala permite poder valorar la corrección en el tratamiento. Si la puntuación se encuentra entre el 0-4 se considera una deformidad moderada pero sin embargo si supera la puntuación de los 4 puntos es una deformidad grave. Gracias a esta escala permite compararlo tras realizar un periodo de tratamiento, valorar cómo va el tratamiento conservador y poder determinar cuál es el momento adecuado para el tratamiento de la cirugía.

Distintos tipos de tratamientos para esta deformidad

Hay distintos tratamientos tanto conservadores como quirúrgicos . Antes de colocar un tratamiento siempre hay que valorar la deformidad, su rigidez. Si nos encontramos con un pie equinovaro flexible, su pronóstico es mucho más favorable Vamos a proceder a nombrar algunos que más se usan .

Método Kite

El método Kite fue muy usado antes de la aparición del método Ponseti . Su diseñador fue uno de los grandes doctores en el tratamiento del pie equinovaro congénito en los años 1900. Esta técnica destaca por la corrección de cada deformidad de manera individual y separada: En primer lugar la corrección de la aducción, varo y en el último lugar el equinismo: destacando la manipulación de la deformidad durante un periodo tiempo y colocación de yesos desde la región inguial hasta la punta de las rodillas, en este caso las rodillas se encuentran flexionadas a 90º. Estos yesos se cambian cada 3 o 4 días para no tener problemas de circulación, o edemas o compresiones.

Método Francés o Funcional

Se trata de un método propuesto por Bensabel, enfocado en las distintas técnicas de fisioterapia que tienen como objetivo reducir todas las contracturas y relajar todas las musculaturas retraídas. Este tipo de método se caracteriza por tres tipos de fases que seguir:

• Por una parte reducir y corregir las distintas deformidades a partir de las distintas formas de manipular.
• Una vez que se ha obtenido el resultado adecuado, empieza una fase de implantación de férulas para mantener la corrección.
• Como última fase la activación de toda la musculatura. Un punto a favor con respecto al método Ponseti.

Lo más importante es que las manipulaciones se realizan muy muy bien para evitar algún tipo de aplastamiento óseo.

Método Ponseti

Método desarrollado por Ignacio Vives Ponseti, nació en 1914 y murió en 2009. Se graduó en la Facultad de medicina en Barcelona, sin embargo tuvo que exiliarse por la Guerra Civil Española. Terminó trabajando en el departamento de cirugía ortopédica en Chicago. Durante 20 años estuvo trabajando en un proyecto, estudió todos los resultados que daba la cirugía del pie en la malformación del pie equinovaro congénito. Pudo determinar que la cirugía en muchos casos no curaba toda la deformidad, que siempre había algún residuo de la deformidad, por lo tanto estuvo pensando en tratamientos combinados, tratamientos alterativos , tratamientos más conservadores.

Llegó ese día, en 1948 formó un nuevo tratamiento, que más adelante se conocerá como el Método Ponseti. Tras muchos años de estudio en el nuevo tratamiento, en 1963 se publicó el Método Ponseti, este tratamiento consistía en dos fases:

En primer lugar la primera fase del tratamiento consiste en corregir la deformidad, que no tenga dolor y utilizar un calzado posterior, con el fin de conseguir unos pies flexibles. Propone y recomienda empezar a las dos primeras semanas de vida con suaves manipulaciones y colocar los yesos muy bien con la posición adecuada para la corrección. Esta colocación de yeso durará un periodo de entre 4 – 8 semanas, cada semana cambiando un poco el yeso. Una vez corregido todas las deformidades del mediopié, se corregirá el equinimos como última deformidad, que por lo que general o con un porcentaje más alto acaba con una tenotomía de Aquiles. A diferentecia del Método Kite, el Método Ponseti es un tratamiento mucho más rápido, que corrige en la primera fase todas las malformaciones del medio pie dejando el equinismo en el último lugar y no lo corrige de manera indivudual.

En la segunda fase del tratamiento en este Método Ponsetí consiste en mantener la corrección, se le implantar una férula llamada Denis Browne.

Férula Denis Browne

Es la férula reconocida por Ponseti. Consiste en una barra unida al calzado, gracia a lo cual se puede regular la abducción de ambos pies de una manera autónoma, hay algunos modelos que permiten a su vez la posibilidad de realizar una flexión dorsal del pie del niño. Al principio se utiliza la férula durante las 24 horas del día los primeros 3 meses tras la retirada del último yeso de Ponseti. Pasado todo este momento se podrá reducir a 16 horas al día hasta que el niño tenga 3 o 4 años. Hay algunos autores este protocolo tiene una eficacia del 80% de eficacia en la corrección del pie equinovaro.

Métodos Quirúrgicos

Son un conjunto de técnicas que consisten en la liberación de tejidos blandos que se encuentran retraídos o participan en la deformidad, ya sean ligamentos, cápsulas, aponeurosis, tendones… Los tratamientos quirúrgicos están indicados tanto en un pie equino varo flexible, que normalmente están acompañados con otros procedimientos como es el caso el método Ponseti y también indicados en un pie equino varo rígido o que no han sido tratados en su momento. Algunos ejemplos de técnicas quirúrgicas son la tenotomía del tendón de Aquiles, esta técnica sirve para poder corregir la última deformidad que queda, que es el Equinismo. Y otro ejemplo son la transferencia del tendón tibial anterior, una de su metodología actual es la prevención de futuras caídas en la deformidad. La transferencia del tendón del tibial anterior ayudar a mantener la corrección del retropié en el pie y ayudar a mantener una buena angulación del calcáneo- astrágalo en posición.

¿Dónde se puede conseguir más información?

Yo conocía acerca del trabajo de Marta Vinyals una podóloga especializada en cirugía del pie, formando parte del Equipo de Cirugía y Podología de la Dra. Anna Ey . La Dra. Anna Ey y su equipo, cuentan con el aval de cientos de casos exitosos de pie zambo, patología de columna y muchas otras patologías óseas y musculares en niños y adolescentes. Os dejo su página web: http://www.annaey.com/.

Os recomiendo un poco su trabajo. Os dejo algo de bibliografía para que podaís leer:

Batlle. A. “Tratamiento del pie equinovaro congénito”. Revista del Pie y Tobillo, Sociedad Española de Medicina y Cirugía del pie y Tobillo. Volumen 31, capitulo 1, páginas 3-14, 2017.

Cevallos Quintero, E.A, Martínes Vizuete, W.R, Murillo Ponce, R.W, Rodríguez, J.D, Melgar Celleri, J.I. “Pie equinovaro congénito, valoración inicial y curso evolutivo con tratamiento de Ponseti, hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde, junta de beneficencia de Guayaquil”. Revistas multidisciplinarias de investigación. Volumen 3, número 25, 2019.

Rosselli P.C, Andrea J.S, Rodriguez S. “Resultados del tratamiento de pie equinovaro congénito con el método de Ponseti”. Revista Colombiana de Ortopedia y traumatología. Volumen 32, Capitulo 2, Páginas 134-140, Junio 2018.